142例肝胆结石手术治疗的临床分析
【摘要】 目的：探讨肝胆结石的相关因素以及怎样提高手术质量，降低复发率。方法：回顾性分析肝胆结石手术的患者142例，根据其具体病情给予合适的手术方式治疗。结果：141例患者顺利完成手术，手术时间110~l80 min，平均l45 min，术中出血80~150 ml，平均110 ml；术后胆道感染3例，胆漏1例，切口感染2例，均经保守治疗痊愈。术中死亡1例，141例获随访，随访时间0.5~5年，平均2年，141例患者获得较好效果，优良率达89.4%。结论：为了降低复发率，应根据患者病情，综合多种因素，制定出适合患者的手术方案并规范实施。
【关键词】 肝胆结石； 手术
中图分类号 R575文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)13-0117-02
肝胆结石是由胆汁内无机盐等杂质沉淀形成的小固态物，沉积于胆囊、肝内和肝外胆管中，导致胆管梗阻而引起的疼痛及一系列症状，是我国常见的肝胆疾病之一，临床上以胆囊结石和胆总管结石最为常见，少数与肝内胆管结石并存。随着人民生活水平提高及饮食、生活习惯的改变，发病率近年呈上升趋势[1]。肝胆结石因其病情复杂、并发症发生率高、术后结石残留等特点，至今仍是肝胆外科的难题[2]。2006年1月-2011年6月笔者在医院采用手术治疗肝胆结石患者142例，对治疗情况进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共142例，男63例，女79例，年龄19~72岁，平均49岁。病史最短3 d，最长26年，平均7.5年。首次手术85例，既往有手术史患者57例。结石分布于肝左叶58例，肝右叶39例，肝左右叶均有结石45例。合并肝萎缩9例，胆道出血7例。术前行肝胆影像学检查，包括B超、多层螺旋CT三维胆系成像检查，必要时行PTC、ERCP检查。
1.2 手术方法
术前进行全面评估，根据患者的临床症状，做好相关各项辅助检查，选择适合患者的手术方式。其中：所有病例均行胆囊切除，胆总管切开取石56例，肝胆管切开取石16例，肝叶部分切除18例，肝管或胆总管空肠Roux-en-Y吻合15例。术中探查胆总管有无炎性水肿、有无狭窄及狭窄程度，放置“T”管引流81例。术后加强抗炎、护肝及对症治疗。出院后定期随访，康复指导。
1.3 疗效评价标准
显效：术后临床症状消失；有效：术后偶有上腹部不适，但无需特殊治疗，渐好转；无效：术后上腹部持续疼痛、发热，需再次接受系统治疗。
1.4 统计学处理
采用统计学软件SPSS 11.5建立数据库，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组病例手术时间110~l80 min，平均l45 min，术中出血80~150 ml，平均110 ml；术后胆道感染3例，胆漏1例，切口感染2例，均经保守治疗痊愈。术中死亡1例，死亡原因为失血性休克。术后141例患者随访1~5年，平均2年，显效55例(39.0%)，有效71例(50.4%)，无效15例(10.6%)，总有效率89.4%。
3 讨论
肝胆结石是外壳常见病、多发病。目前治疗肝胆结石主要以外科手术治疗为主，其原则主要是取净结石、切除病灶、解除梗阻、通畅引流、降低复发[3]。术前对患者应该进行全面检查和手术评估，肝胆影像学检查可以令手术医生详细了解整个胆道系统情况，包括结石的大小、部位、数量等，对肝内病变的情况，应作出准确的判断，避免盲目手术和结石残留。对于胆管畸形、狭窄的肝内胆管结石，尤其位于3级胆管分枝以上的肝胆管结石，清除较困难。在掌握病变情况的基础上，可采取不同的手术方式：(1)肝内胆管结石呈节段性聚积时，可考虑行肝叶(段)切除，既可去除病灶、取尽结石，又能达到通畅引流的目的[4]。譬如肝左外叶，而右肝管结石可做不规则的结石所在部位肝组织切除术[5]。(2)胆管空肠Roux-en-Y吻合术可作为内引流的首选。吻合时保证吻合口径避免狭窄，通常>2.5 cm，要求内膜对合平整，吻合口无张力或少许张力，胆管血供良好。对1、2级胆管狭窄者，在保证以上胆管无狭窄的前提下，亦行狭窄胆管切开整形、大口径盆式胆管空肠吻合术。这样，可减少胆管再次狭窄和结石复发的可能，有利于残留结石经吻合口排出。行胆管空肠吻合术时，将空肠近端盲襻可适当留长并埋于皮下，必要时取微小切口即可插入胆道镜处理吻合口或胆管狭窄，连同取出残留结石，减少创伤。(3)“T”管引流和经肝U形管引流为目前胆道支撑所常用，尤其“T”管引流是众多肝胆外科医生所首选，将纵臂经吻合口穿空肠壁引出，横臂埋置于胆管内，为防止纵臂滑脱，用肠线缝合并固定于胆管壁上。引流管的放置至关重要，不但可作为术后胆道造影和胆道镜取石中的通道，还可以保证术后吻合口通畅、引流胆汁，并减轻胆道压力和防止胆漏发生。肝胆管结石术后结石残留和复发是一个疑难问题，辅以中药治疗相结合，采用消炎利胆等中药促进结石的排出和预防复发也被众多医生所采纳[6]。
胆道系统由于其解剖的复杂性和特殊性，术中容易出现医源性的胆管损伤，同时肝内胆管结石常不易取净；此外部分患者在胆囊切除后，由于其肝脏排出的胆汁成分异常，容易形成新的结石，增加了胆道再次手术的可能性。因此，应用胆总管切开取石、肝部分切除、“T”管引流术，术后再辅以中药治疗效果良好，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 陈孝平.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：333.
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家泗外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：640.
[3] 王辉.左肝胆结石42例手术治疗体会[J].陕西医学杂志，2005，34(10)：1313.
[4] 段伦喜，王群伟，刘国利，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆结石临床分析[J].中华普通外科杂志，2006，21(3)：164.
[5] Chijiiwa K，Kameoka N，Komura M，et al.Hepatic resection for hepatolithiasis and long term results[J].J Am Coll Surg，1995，180(1)：43-48.
[6] 唐磊.复杂性肝胆管结石及狭窄的外科手术分析[J].局解手术学杂志，2011，20(1)：34-35.
(收稿日期：2012-03-01) (编辑：陈春梅), http://www.100md.com(张县强 何燕娜 林娘清)
【关键词】 肝胆结石； 手术
中图分类号 R575文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)13-0117-02
肝胆结石是由胆汁内无机盐等杂质沉淀形成的小固态物，沉积于胆囊、肝内和肝外胆管中，导致胆管梗阻而引起的疼痛及一系列症状，是我国常见的肝胆疾病之一，临床上以胆囊结石和胆总管结石最为常见，少数与肝内胆管结石并存。随着人民生活水平提高及饮食、生活习惯的改变，发病率近年呈上升趋势[1]。肝胆结石因其病情复杂、并发症发生率高、术后结石残留等特点，至今仍是肝胆外科的难题[2]。2006年1月-2011年6月笔者在医院采用手术治疗肝胆结石患者142例，对治疗情况进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共142例，男63例，女79例，年龄19~72岁，平均49岁。病史最短3 d，最长26年，平均7.5年。首次手术85例，既往有手术史患者57例。结石分布于肝左叶58例，肝右叶39例，肝左右叶均有结石45例。合并肝萎缩9例，胆道出血7例。术前行肝胆影像学检查，包括B超、多层螺旋CT三维胆系成像检查，必要时行PTC、ERCP检查。
1.2 手术方法
术前进行全面评估，根据患者的临床症状，做好相关各项辅助检查，选择适合患者的手术方式。其中：所有病例均行胆囊切除，胆总管切开取石56例，肝胆管切开取石16例，肝叶部分切除18例，肝管或胆总管空肠Roux-en-Y吻合15例。术中探查胆总管有无炎性水肿、有无狭窄及狭窄程度，放置“T”管引流81例。术后加强抗炎、护肝及对症治疗。出院后定期随访，康复指导。
1.3 疗效评价标准
显效：术后临床症状消失；有效：术后偶有上腹部不适，但无需特殊治疗，渐好转；无效：术后上腹部持续疼痛、发热，需再次接受系统治疗。
1.4 统计学处理
采用统计学软件SPSS 11.5建立数据库，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组病例手术时间110~l80 min，平均l45 min，术中出血80~150 ml，平均110 ml；术后胆道感染3例，胆漏1例，切口感染2例，均经保守治疗痊愈。术中死亡1例，死亡原因为失血性休克。术后141例患者随访1~5年，平均2年，显效55例(39.0%)，有效71例(50.4%)，无效15例(10.6%)，总有效率89.4%。
3 讨论
肝胆结石是外壳常见病、多发病。目前治疗肝胆结石主要以外科手术治疗为主，其原则主要是取净结石、切除病灶、解除梗阻、通畅引流、降低复发[3]。术前对患者应该进行全面检查和手术评估，肝胆影像学检查可以令手术医生详细了解整个胆道系统情况，包括结石的大小、部位、数量等，对肝内病变的情况，应作出准确的判断，避免盲目手术和结石残留。对于胆管畸形、狭窄的肝内胆管结石，尤其位于3级胆管分枝以上的肝胆管结石，清除较困难。在掌握病变情况的基础上，可采取不同的手术方式：(1)肝内胆管结石呈节段性聚积时，可考虑行肝叶(段)切除，既可去除病灶、取尽结石，又能达到通畅引流的目的[4]。譬如肝左外叶，而右肝管结石可做不规则的结石所在部位肝组织切除术[5]。(2)胆管空肠Roux-en-Y吻合术可作为内引流的首选。吻合时保证吻合口径避免狭窄，通常>2.5 cm，要求内膜对合平整，吻合口无张力或少许张力，胆管血供良好。对1、2级胆管狭窄者，在保证以上胆管无狭窄的前提下，亦行狭窄胆管切开整形、大口径盆式胆管空肠吻合术。这样，可减少胆管再次狭窄和结石复发的可能，有利于残留结石经吻合口排出。行胆管空肠吻合术时，将空肠近端盲襻可适当留长并埋于皮下，必要时取微小切口即可插入胆道镜处理吻合口或胆管狭窄，连同取出残留结石，减少创伤。(3)“T”管引流和经肝U形管引流为目前胆道支撑所常用，尤其“T”管引流是众多肝胆外科医生所首选，将纵臂经吻合口穿空肠壁引出，横臂埋置于胆管内，为防止纵臂滑脱，用肠线缝合并固定于胆管壁上。引流管的放置至关重要，不但可作为术后胆道造影和胆道镜取石中的通道，还可以保证术后吻合口通畅、引流胆汁，并减轻胆道压力和防止胆漏发生。肝胆管结石术后结石残留和复发是一个疑难问题，辅以中药治疗相结合，采用消炎利胆等中药促进结石的排出和预防复发也被众多医生所采纳[6]。
胆道系统由于其解剖的复杂性和特殊性，术中容易出现医源性的胆管损伤，同时肝内胆管结石常不易取净；此外部分患者在胆囊切除后，由于其肝脏排出的胆汁成分异常，容易形成新的结石，增加了胆道再次手术的可能性。因此，应用胆总管切开取石、肝部分切除、“T”管引流术，术后再辅以中药治疗效果良好，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 陈孝平.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：333.
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家泗外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：640.
[3] 王辉.左肝胆结石42例手术治疗体会[J].陕西医学杂志，2005，34(10)：1313.
[4] 段伦喜，王群伟，刘国利，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆结石临床分析[J].中华普通外科杂志，2006，21(3)：164.
[5] Chijiiwa K，Kameoka N，Komura M，et al.Hepatic resection for hepatolithiasis and long term results[J].J Am Coll Surg，1995，180(1)：43-48.
[6] 唐磊.复杂性肝胆管结石及狭窄的外科手术分析[J].局解手术学杂志，2011，20(1)：34-35.
(收稿日期：2012-03-01) (编辑：陈春梅), http://www.100md.com(张县强 何燕娜 林娘清)
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